Leren en verbeteren van incidenten en calamiteiten

Leren en verbeteren van incidenten en calamiteiten

Zorgorganisaties moeten medewerkers een veilige omgeving bieden om te kunnen melden. Het gaat om de positieve houding dat melden belangrijk is om te kunnen leren en verbeteren en daarmee de kans op fouten (risico’s) te verkleinen. Door regelmatig (bijna-) fouten en (bijna-) incidenten met elkaar te bespreken, worden medewerkers samen bewust waar risico’s en knelpunten zitten en hoe gewerkt kan worden aan veilige zorg en veilig werken.

Kleemans kan u helpen bij het verbeteren van:

  • Duidelijke afspraken maken binnen de organisatie en het team over veilig melden van een (bijna) incident.
  • Bespreken en analyseren van het incident samen met betrokkenen (en niet bijvoorbeeld alleen door kwaliteitsmedewerkers of MIC-commissie).
  • Samen conclusies trekken: welke lessen zijn hieruit te trekken? Welke verbetermaatregelen zijn nodig?
  • Uitvoeren van maatregelen.
  • Na verloop van tijd met betrokkenen nagaan of de maatregelen het gewenste effect hebben. (PDCA)

Onafhankelijk calamiteitenonderzoek

Zorginstellingen doen er alles aan om veilige zorg te leveren. Toch komen ernstige incidenten en calamiteiten soms voor. Een calamiteit is volgens de officiële definitie een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van-, of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt of patiënt van de instelling heeft geleid.

De uitvoering

Bij het uitvoeren van een incidenten- of calamiteitenonderzoek zijn zorgvuldigheid en deskundigheid cruciaal. Door het zorgvuldig en adequaat uitvoeren van het onderzoek wordt getracht de oorzaken van de calamiteit of het incident te achterhalen. Vervolgens worden verbetermaatregelen geformuleerd ter opvolging door de zorginstelling. Dit alles met als doel om niet alleen eenzelfde calamiteit of incident, maar ook gerelateerde (bijna-)incidenten in de toekomst te voorkomen.

Onze specialisatie

Kleemans is gespecialiseerd in het onafhankelijk en zorgvuldig analyseren van incidenten en calamiteiten en (ondersteunen bij) het opstellen van een onderzoeksrapport. Onze onderzoekers komen zelf uit het werkveld en hebben ruime ervaring met beproefde onderzoeksmethodes en het opstellen van verbeterplannen.

Werkwijze Kleemans

Bij een (ernstig) incident of een calamiteit komen wij graag zo snel mogelijk bij u langs voor een (eerste) kennismaking en de inventarisatie van het incident, de betrokkenen en de kennis en ervaring van incidenten en calamiteitenonderzoek binnen de organisatie. Samen kijken we naar de meest passende ondersteuning. Na het kennismakingsgesprek en de vervolgens overeengekomen opdracht, wordt een plan van aanpak opgesteld.

Onderzoeken van (ernstige) incidenten en calamiteiten en (ondersteunen bij) het opstellen van een onderzoeksrapport

Het leervermogen is het grootst wanneer u als organisatie zelf het onderzoek naar incidenten en calamiteiten uitvoert. Indien u niet over de juiste capaciteit en/of deskundigheid beschikt, kan Kleemans het onderzoek voor u verrichten of hierbij ondersteunen.

De PRISMA methodiek

Kleemans maakt voor het uitvoeren van incidenten- en calamiteitenonderzoek gebruik van de PRISMA methodiek (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analyses). In een PRISMA-analyse worden incidenten visueel weergegeven in een oorzakenboom. Hierdoor zijn onderliggende factoren en omstandigheden makkelijk inzichtelijk en kunnen gerichte verbetermaatregelen worden geformuleerd. Indien wenselijk kan tijdens het onderzoek gebruik worden gemaakt van de tijdlijn uit de SIRE methodiek om het incident of de calamiteit te structureren en het verloop in kaart te brengen.

Het resultaat van het onderzoek is een heldere rapportage die zowel de oorzaken van de calamiteit verklaart, als ook de praktische aanbevelingen doet voor verbeteringen van de (bedrijfs-)processen om soortgelijke calamiteiten of (ernstige) incidenten in de toekomst te voorkomen.

De rol van externe voorzitter van uw eigen onderzoekscommissie

Voor de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en de thuiszorg geldt een aparte procedure voor meldingen waarbij er sprake is van overlijden. Bij deze meldingen moet de zorgaanbieder een externe onafhankelijke voorzitter aanstellen om het onderzoek te leiden. Kleemans heeft ruime ervaring met het voorzitten van onderzoekscommissies en kan de rol van extern voorzitter op zich nemen voor u.

Kleemans levert een onafhankelijk voorzitter die een onderzoekscommissie samenstelt, taken verdeelt, overzicht houdt, de tijd bewaakt en zorgt voor de aanlevering van een onderzoeksrapport die voldoet aan de eisen van de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd) bij de Raad van Bestuur.

Naast het ondersteunen bij en uitvoeren van incidenten- en calamiteitenonderzoek, kan Kleemans ook een rol spelen bij het vergroten van de kennis en vaardigheden binnen uw organisatie om onderzoeken zelfstandig uit te voeren. We verzorgen PRISMA(-light) trainingen en coaching on the job, waarbij uw organisatie een beroep kan doen op de ervaring en expertise van onze adviseurs.

Downloads

We hebben diverse downloads met waardevolle informatie beschikbaar voor u, zoals een overzicht van welke documentatie/registraties volgens zorgdossier minimaal nodig zijn in uw organisatie.

Ga naar onze downloadpagina

brc certificaat
Heeft u het gevoel dat Kleemans Organisatieadvies u kan helpen en wilt u graag weten hoe precies?